Ditt för och efternamn (obligatoriskt)

Din ålder (obligatoriskt)

Din epost-adress (obligatoriskt)

Telefonnummer där du kan nås (obligatoriskt)

Faktureringsadress (obligatoriskt)

Bakgrund

Har du några fobier? Beskriv dessa i så fall. Finns det några händelser du varit med om (mentala-känslomässiga trauman) som skapar negativa känslor när du tänker tillbaka på dem nu? Om ja - lista alla dessa händelser.

Nu-framtid

Beskriv eventuella mentala-/känslomässiga problem med nu och-/eller framtiden

Vad är din genomsnittliga stressnivå på en 1-10 skala? (10 är högst)

Tar du några läkemedel? Lista i så fall vilka och i vilken dos:

Övriga kommentarer?